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DYNAMIQUES TERRITORIALES DE SANTE | 03/12/2010
Proposition d’une mesure des niveaux de besoin relatifs en santé de la population française
par La Rédaction
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Cet article fait partie du dossier:

Dynamiques territoriales de santé : quels enjeux ? quels outils ?

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L’accessibilité de tout citoyen aux services publics est une composante majeure de l’aménagement du territoire. L’accessibilité aux services de santé est maintenant bien identifiée comme un élément structurant des territoires, facteur d’attractivité.

Or la baisse de la démographie médicale qui s’amorce depuis quelques années et continuera dans les années à venir, la répartition inégale des professionnels de santé sur le territoire nécessitent de repenser l’organisation des services de santé afin de garantir cet accès sur l’ensemble des territoires.

L’augmentation de l’espérance de vie, associée à l’accroissement du nombre de patients souffrant de maladies chroniques, appelle une prise en charge pluri professionnelle et coordonnée. C’est pourquoi la DATAR a souhaité étudier les facteurs favorisant l’accessibilité territoriale aux services de santé, afin d’envisager des stratégies territoriales adaptées aux différentes situations.

Cette étude comprend 4 étapes :

  1. Une évaluation des besoins en santé des populations,
  2. Une mise en évidence de l’offre de santé rapportée aux besoins des territoires,
  3. Une identification des facteurs facilitant ou contraignant cette accessibilité,
  4. Une réflexion sur l’impact des différentes politiques publiques sur l’accessibilité aux services de santé.

Nous présentons ici les résultats portant sur l’estimation des besoins relatifs en santé.
Le choix pour une première application de la méthodologie s’est porté sur les soins de premier recours.
Les soins de premiers recours, ont été définis par des ensembles (médecin généraliste, infirmier, kinésithérapeute, pharmacien, chirurgien-dentiste).

Pour concevoir la méthodologie, des impératifs étaient fixés :

  1. La reproductibilité. Le travail utilise des données existantes et régulièrement actualisées.
  2. La souplesse. Un indicateur générique a été conçu et il peut être adapté à d’autres problématiques comme « la filière » mère-enfant, la santé mentale…
  3. La méthodologie peut étayer une analyse prospective.

1. La conception de l’indicateur de besoin

1. 1. Une approche originale au regard de l’existant
Une revue de la littérature a permis de dresser le panorama de la détermination des besoins dans quelques pays phares (Canada, États-Unis, Royaume-Uni), où l’on trouve :
- Des systèmes de péréquation budgétaire fondés sur des indicateurs d’état de santé classiques (taux de mortalité standardisé) au Canada,
- Des corrections de densité médicale prenant en compte certaines caractéristiques socio-économiques et sociodémographiques (les Health Professional Shortage Areas des États-Unis),
- Des évaluations de besoins fondés sur des analyses multicritères…

1. 2. Les impératifs de la recherche
- réplicable (fondé sur des données disponibles de manière courante),
- permettant des comparaisons au niveau national, sans a priori sur la maille géographique de référence (un travail effectué sur un zonage conçu à partir des communes, où les communes de plus de 1 000 habitants sont isolées et où les communes de moins de 1 000 habitants sont regroupées per contiguïté),
- à vocation de prospective (comme le montre le schéma n° 1, les données d’entrées comme la démographie, les aspects socioéconomiques… peuvent être modifiées),
- permettant une certaine plasticité (capacité d’utiliser l’instrument dans un ensemble large de problématiques de santé).

1. 3. Des « facteurs » prédictifs de l’indicateur synthétique
La notion de besoins de santé est une notion difficilement observable de manière directe, mais la notion de besoins de santé peut néanmoins être approchée par un ensemble de « facteurs » prédictifs. Le choix des « facteurs », repose sur une revue de littérature qui a montré l’effet de trois dimensions sur la notion de besoin de santé : la pression démographique des populations, la morbi-mortalité, le vieillissement et la dépendance.

Pour chacune de ces dimensions, des « facteurs » ont été testés :
- la pression démographique avec le taux de natalité (nombre de naissances pour 1 000 femmes âgées de 15 à 49 ans)
- la morbi-mortalité
- le taux de naissances compliquées (nombre de séjours pour naissances complexes rapporté au nombre total de naissances)
- le taux d’hospitalisation (nombre d’hospitalisations de plus d’un jour dans la population) par classe d’âge et tous âges confondus
- le taux brut de mortalité
- le taux de mortalité standardisé (après correction de la structure d’âge et de sexe de la population)
- le vieillissement et la dépendance avec la part des personnes âgées de 75 ans et plus vivant seules dans la population

Quatre « facteurs » ressortent de manière significative : le taux de natalité, le taux d’hospitalisation tous âges confondus, la part des personnes âgées de 75 ans et plus vivant seules dans la population, le taux de mortalité standardisé. Ils représentent les trois dimensions des besoins de santé.

2. La carte française des besoins

2. 1. Comment l’interpréter ?
L’indicateur d’intensité des besoins de santé s’interprète comme le niveau d’intensité de besoins d’un individu moyen dans la zone géographique considérée (par rapport à la moyenne nationale). Les différentes classes représentées sur la carte n° 1 sont établies en se référant au niveau moyen national qui est ici égal à 0. La valeur de cet indicateur exprime donc l’écart à la valeur moyenne, de signe positif pour les zones où la situation se caractérise par des niveaux de besoins supérieurs à la moyenne nationale et de signe négatif dans le cas contraire. Il est également possible de classer les différentes zones géographiques selon leur niveau de besoin du plus bas au plus élevé (ici en classes d’égale importance). La carte des niveaux de besoins révèle une forte concentration des zones en tension sur les besoins de santé dans le Nord-Pas-de-Calais, en Picardie, en Bretagne, en Lorraine et dans les régions du Centre de la France. (cf carte page 27)

2. 2. Un poids populationnel varié
Dans la carte n° 2, le volume de la population représentant le cinquième (20 %) de la population française dont les besoins sont les plus élevés a été représenté. On remarque une forte concentration des populations concernées par les niveaux de besoin les plus élevés dans les Régions du Nord-Est, en Provence Alpes Côte d’Azur et en Bretagne. (cf carte page 28)

2. 3. Des différences territoriales importantes
Dans la carte n° 3, nous avons encore une fois représenté le volume de population relatif au cinquième de la population dont les besoins sont les plus élevés mais, en y associant la taille de la population concernée.
Ainsi, il faut comprendre que, pour les départements figurant en rouge, la population dont les besoins sont les plus élevés est au moins deux fois plus importante qu’en moyenne nationale. (cf carte page 28).

Jean-Pierre Marissal et Sabine Kazmierczak, Economistes, FLSEG et CRESGE, université catholique de LillePoint d’étape de l’étude DATAR : stratégie territoriale d’accessibilité aux services de santé

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